О роли дегенерации впервые достаточно определенно высказался Б. Морель (1857). Он привел клинические доказательства о накоплении в вырождающихся семьях различных стигм дегенерации, так что в третьем-четвертом поколениях могут рождаться уже психически больные дети, обнаруживающие, например, признаки dementia praecox (преждевременного слабоумия). Со второй половины XX века изучение роли наследственности в происхождении психозов становится все более значимым. Клинический опыт с развитием генетики как точной науки стал подкрепляться доказательными сведениями о нарушениях структуры тех или иных генов, входящих в состав набора хромосом человека. Однако прямая жесткая связь генетических «поломок» с возникновением психических расстройств была установлена лишь для небольшого количества психических болезней. К ним в настоящее время относятся такие, как (наличие патологического гена на коротком плече хромосомы 4), ряд дифференцированных олигофрений с четкой клинико-генетической диагностикой. В эту группу входят фенилкетонурия (аутосомно-доминантный тип наследования), болезнь Дауна (трисомия хромосомы XXI), болезнь Клайнфельтера (синдром XXY или XXXY), болезнь Мартина - Белл (синдром с ломкой хромосомы 10), синдром «кошачьего крика» (отсутствует часть хромосомы пятой пары), синдром XYY с признаками олигофрении и агрессивного поведения у мужчин.
Участие нескольких генов (их патология) в последнее время доказано в отношении . Повреждение генов с локализацией в хромосомах 1, 14, 21 приводит к раннему возникновению атрофической деменции с отложением амилоида в структурах мозга и гибелью нейронов. Дефект специфического гена в хромосоме 19 определяет позднее возникновение спорадических случаев болезни Альцгеймера. При большинстве эндогенных психических заболеваний ( , - ) по наследству передается определенный диатез, предрасположенность. Манифестация патологического процесса при этом часто провоцируется психогениями, соматогениями. Например, при находят изменения в ряде генов - таких, как NRG (8р21-22), DTNBI (6р22), G72 (локус 13q34 и 12q24) и др. Кроме того, в качестве вероятного источника генов, сцепленных с психической патологией, рассматривают различные аллели генов глутаматных рецепторов.
Одним из ранних методов генетического исследования считается генеалогический метод, который заключается в анализе родословной, начиная с самого больного (пробанда). На существенную роль генетических факторов в развитии психозов при этом указывает увеличение частоты патологического признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у дальних родственников. Большое значение имеют популяционные исследования, в особенности международные многоцентровые.
Близнецовый метод позволяет более точно судить о степени вклада наследственных и средовых факторов в этиологию психозов. Принято считать, что конкордантность отражает вклад генетических факторов в возникновение болезни человека, и, наоборот, дискордантность между однояйцевыми близнецами определяется средовыми факторами. М. Е. Вартанян (1983) привел обобщенные (усредненные) данные по конкордантности однояйцевых близнецов (ОБ) и двуяйцевых близнецов (ДБ) для шизофрении, МДП, (табл. 1).
Таблица 1. Обобщенные данные по конкордантности однояйцевых и двуяйцевых близнецов для ряда заболеваний, %
Как видно из табл. 1, ни при одном из изученных эндогенных заболеваний конкордантность в парах ОБ не достигает 100%. Интерпретация данных близнецовой конкордантности сталкивается с рядом трудностей. Например, по мнению психологов, нельзя исключить «взаимную психическую индукцию», которая гораздо больше выражена у ОБ, чем у ДБ. Известно, что ОБ больше стремятся к взаимному подражанию, чем ДБ. Этим объясняются трудности абсолютно точного определения вклада генетических и средовых факторов при эндогенных психозах. В данном отношении помогают разработанные методы семейно-близнецового анализа (В. М. Гиндилис и др., 1978).
Наиболее значимым достижением последнего времени считается полное изучение генома человека, что сделало возможным формирование новой области в психиатрии - молекулярной психиатрии с молекулярно-генетическими исследованиями (ДНК-диагностика). Если раньше, например, у психиатров могли возникать трудности клинического различия между и в силу индивидуальных предпочтений и различия школ исследователей, то теперь возможна точная диагностика хореи Гентингтона с доказательностью поражения ряда локусов в коротком плече хромосомы 4.
ческие заболевания. Пренатальный онтогенез и дизонтогении.
Психические заболевания могут быть и наследственно обуслов-
ленными. Близнецовый метод исследования подтвердил существенную
роль наследственных факторов в развитии шизофрении, МДП, эпилеп-
Близкие родственники больных психическими заболеваниями
имеют повышенный риск по аналогичной болезни.
Выделяют:
а/ группы повышенного риска - дети, один из роди-
телей которых болен психическим заболеванием, а также братья,
сестры, дизиготные близнецы и родители больных;
б/ группы наивысшего риска - дети двух больных родителей и
монозиготные близнецы, один из которых заболел.
К генетически обусловленным психическим заболеваниям отно-
сятся преимущественно задержки умственного развития и психичес-
кие заболевания, связанные с органическим или эндокринным пораже-
нием нервной системы.
Различают две группы наследственных факторов в патологии:
а/ генные, вызываемые дефектами одного или нескольких генов,
на уровне молекулярных изменений ДНК /болезнь Дауна, трисомия по
21 паре; синдром Эдвардса, трисомия Е1/;
б/ хромосомные, вызываемые нарушением целых хромосом или их
крупных участков, на микроскопическом уровне /синдром Клайнфелте-
ра,47ХХУ; синдром Шершевского-Тернера, 45ХО и др./.
Наследственнообусловленные расстройства обмена веществ /бел-
кового, углеводного/:
Фенилкетонурия,
Галактоземия,
Амавротическая идиотия /нарушение жирового обмена/.
Пренатальный онтогенез и дизонтогении.
Все пороки делятся на 3 группы:
1. Первичные врожденные пороки развития, обусловленные генетичес-
кими /наследственными/ влияниями /генопатии/.
2. Вторичные врожденные пороки развития, возникающие в результа-
те действия на плод внешних - лучевых, обменных, токсических, ме-
ханических, инфекционных факторов /фенопатии/.
3. Постнатальные, приобретенные пороки развития, возникающие в
результате внешних вредностей /травма, асфиксия в первые месяцы и
годы жизни ребенка/.
Стадии развития:
1. Прогенез.
а/ гаметогенез /до зачатия и первый час до него/ - гаметопа-
тии /поражение половой клетки до оплодотворения/,
б/ бластогенез /2-3 недели после оплодотворения/ - бластопа-
тии /поражение зародыша в стадии бластогенеза/.
2. Эмбриогенез.
От 4 недель до 4 месяцев беременности - эмбриопатии.
3. Фетогенез.
От 4 месяцев до конца беременности.
От 4 до 7 месяцев - ранние фетопатии,
От 7 до 9 месяцев - поздние.
/Ушаков, с.33-48/.
Вопрос 88. Этапы развития психики в онтогенезе. Возрастные
кризы. Асинхронии развития.
1. Моторный - до 1 года. Двигательные реакции /крик, плач,
двигательное беспокойство/.
11. Сенсоморный - до 3 лет. Моторные реакции ведущие, более
сложные - сенсоморные. Первичные ассоциации слагаются на сенсомо-
торной основе - движение глаз, фиксация предметов, различение яр-
ких красок, вкуса, запаха; поворот головы и глаз в сторону звука.
На 1 году жизни - первичные целенаправленные движения и ак-
тивные формы общения.
111. Аффективный этап - с 3 до 12 лет.
Характер слагающихся у ребенка представлений о действительности
определяет и направленность аффективных реакций, реакций протес-
та, негативизма, демонстративного поведения и т.д.
Появляется тенденция к преобладанию черт экстра- или интра-
вертированности.
1У. Идеаторный - с 12-14 лет.
Сложные представления,
Развитие речи,
Формирование простых и усложняющихся понятий,
Суждений,
Умозаключений,
Появление высших эмоций /эстетические, этические, интел-
лектуальные/.
Возрастные кризы.
При изучении заболеваемости+ в разные возрастные периоды бы-
ло обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболева-
ний значительно возрастает.
Выделяют следующие возрастные периоды:
Младенчество - до 1года,
Детство - до 11 лет,
Отрочество - 12-15 лет,
Юность - 16-21 год,
Зрелость - 22-50 лет,
Обратное развитие - 51-70 лет,
Старость - 70 лет и старше.
В клинике наиболее значимыми являются следующие возрастные
кризы: 1.парапубертатный, 2.препубертатный, 3.пубертатный, 4.кли-
мактерический.
1. Парапубертатный возрастной криз приходится на возраст от
2 до 3 1/2 лет. Этот возраст характеризуется формированием фразо-
вой речи, ребенок начинает пользоваться местоимением "Я".
Начинает формироваться самосознание, ребенок выделяет себя
из окружающих явлений и предметов. Быстрое формирование новых
психических функций и физическое развитие предъявляют высокие
требования ко всему организму, и это создаети риск для различных
заболеваний. В этом возрасте манифестируют эпилепсия, неврозы и
другие заболевания.
2. Препубертатный возрастной криз 7-8 лет. Начало обучения в
школе и адаптация к этим новым условиям. Этот период характри-
зуется совершенствованием моторики, мышления, формированием сома-
топсихического самосознания.
Чрезмерные требования в школе в этот период могут привести к
возникновению невротических реакций с отказом от посещений школы.
3. Пубертатный возрастной криз 12-15 лет. Происходит перес-
тройка желез внутренней секреции, изменяется социальный статус,
предъявляются большие требования. Меняется поведение, конфликты в
семье, с учителями, происходит самоутверждение в жизни.
В этом периоде могут возникнуть эндогенные заболевания, нев-
ротические и психопатические реакции.
4. Климактерический возрастной криз. В этом периоде наблю-
даются увядание половой функции и изменения в нейроэндокринной
системе. В этом периоде могут обостряться имевшиеся ранее психи-
ческие заболевания или впервые возникать, такие как МДП.
Асинхронии развития.
АР - это отклонение своевременности развития функций систем
от типичных для данного возраста.
Ретардация - отставание, задержка развития.
Акселерация - опережение развития.
/Ушаков, с.65-80; "Психиатрия", Коркина, с.48/.
Инструкция
Точные психических расстройств не являются известными. Последние исследования в данной области показали, что развитие данных заболеваний связано с несколькими факторами, среди которых чаще всего упоминаются генетические, биологические, психологические воздействия. Стоит отметить, что психические расстройства не связаны с личностной слабостью и отсутствием определенных черт характера, а восстановление после пережитого заболевания не является возможным только благодаря самодисциплине и силе воли.
Генетическая предрасположенность является основным фактором, который определяет возможность возникновения психического расстройства. Современные исследования направлены на выявление генов, которые способны спровоцировать то или иное ментальное расстройство. Именно генетика организма отвечает за функционирование психики в целом и за поведенческие особенности в частности. Тем не менее, наличие у матери или отца психического расстройства автоматически не означает наследование болезни ребенку и его будущим детям. Генетическая предрасположенность лишь повышенный риск развития соответствующего заболевания. Таким образом, ребенок может наследовать уязвимость к определенной разновидности болезни, однако так и не проявить ее за всю жизнь. Как правило, заболевание возникает не только в результате некоторой уязвимости, но и под воздействием факторов внешней среды.
Психические заболевания могут быть обусловлены биологически из-за дефектов в строении головного мозга, которые связаны со способностью размышлять, настроением и поведением. Нарушения нервной системы могут вызывать психические симптомы. Ученые утверждают, что определенных нейронов головного мозга можно контролировать симптомы заболевания. Воспаления, которые возникли в результате определенного заболевания, могут также сыграть роль в развитии психических отклонений. В таком случае инфекции (например, менингит), попавшие в мозг человека, могут вызвать поражения мозга и стать причиной появления ментальных отклонений.
Психологическая травма может также вызвать психическое заболевание. Чаще всего такие нарушения происходят в детстве, когда психика ребенка не является полностью стабильной. Физическое, эмоциональное и сексуальное насилие способны вызвать психические дефекты, которые впоследствии превратятся в характерные заболевания. Также проблемы могут вызвать серьезные потери (например, смерть родителей). Отсутствие контроля может также вызвать неправильное формирование поведения ребенка и психические отклонения.
Участившиеся случаи наследуемых генетических заболеваний психического характера определяют необходимость обязательной генетической экспертизы на предмет наследственных психопатологий.
Такое исследование особенно нужно семьям, имеющим в роду эпизоды психических нарушений, как на этапе вступления в брак и планирования беременности, так и для уже рожденных детей с целью ранней диагностики заболеваний.
Исследование представляет собой вероятностный анализ возникновения тех или иных психических заболеваний у родственников больного. По итогам экспертизы рассчитывается суммарный риск передачи заболевания следующему поколению, вероятность появления болезни у братьев сестер, а также у родителей пациента, так:
- высокой считается вероятность от 1:1 до 1:10;
- средняя вероятность составляет от 1:10 до 1:20;
- маловероятным является уровень от 1:20 и ниже.
Генетическое обследование включает пять обязательных элементов
- Прежде всего, выясняется точный диагноз первого заболевшего в семье.
- Далее, проводится исследование родных больного по материнской и отцовской линии, его кровных родственников. Источником данной информации может служить информация из медицинских карт и интервью с семьей пациента. Важными являются наблюдения за проявлениями характера и привычек родственников, поведение в социуме и реакции на обстоятельства.
- На основании полученных данных составляется схема распространения заболевания и скрытых его проявлений в семье больного, и рассчитывается уровень риска возникновения болезни у родственников.
- После получения результатов исследования, делается генетическое заключение о вероятных рисках передачи заболевания в семье. На этом этапе требуется профессиональная интерпретация и составление рекомендаций по дальнейшей работе с имеющейся проблемой. Пациент получает полную информацию о возможности наследственной передачи заболевания, адекватную оценку вероятности его возникновения, и данные о наличии эффективного лечения или снижения полученных рисков. В этот момент важна психологическая поддержка пациента и его родных.
- Далее, больному и его близким следует проходить регулярные обследования для отслеживания изменений в течение болезни и подтверждения результатов экспертизы.
Наиболее важно проводить генетическое исследование в семьях, имеющих в роду случаи . Данное заболевание демонстрирует самые частые наследственные проявления. Риск шизофрении выше у близких родственников больного, а случаи заболевания в семье имеют тенденцию к учащению со временем. В оценке возможности распространения заболевания в определяющее значение имеет степень родства. Самый большой риск передачи шизофрении наблюдается у генетически идентичных особей - гомозиготных близнецов. Если один из близнецов болен, то с вероятностью около 50% в течение 4 лет признаки заболевания проявятся у второго близнеца. Характер течения болезни у гомозиготной пары обычно одинаковый. Вероятность заболевания у родственников первой степени также является высокой:
- у гетерозиготных близнецов - 17%;
- у детей больного - 13%4
- у братьев и сестер - 9%;
- у родителей - 6%;
- внуки больного рискуют заболеть с вероятностью 6%.
Депрессивное расстройство также имеет свойство концентрирования в определенных семьях: родители, дети, братья и сестры больного депрессией болеют чаще людей, не обремененных наследственностью. Особенно это касается биполярного расстройства, которое имеет ту же схему распространения в роду, как и . Вероятность депрессии у гомозиготных близнецов достигает 80%, у гетерозиготных - 16%. Депрессивное расстройство у гомозиготных близнецов наблюдается с вероятностью 36%, у гетерозиготных - 17%.
Интересен тот факт, что шизофрения и депрессия не распространяются в популяции по законам Менделя, и не являются отдельными рецессивными или доминантными признаками. Обе болезни проявляются как сочетание многих генетических признаков. Более того, часть влияния на развитие болезни оказывает среда, в которой воспитывается и живет человек.
Известно, что передаются по наследству болезни людей пожилого возраста. Одно из наследуемых заболеваний - Чаще всего проявляется при ранних симптомах болезни в паре близнецов. Основными рисками заболевания являются:
- старческий возраст;
- низкая умственная активность;
- травмы головы;
- проблемная беременность матери;
- болезнь Дауна.
Кроме того, наследуемый ген присутствует у хореи Гентингтона.
Наблюдения показали, что 75% эпизодов также имеют наследственный характер. При этом 15% из них определяются хромосомными аномалиями, и значит, сопровождаются не только психическими, но физиологическими отклонениями. Самое частое проявление подобных аномалий встречается в виде синдрома Дауна. Легкая степень умственной отсталости наблюдается у родителей больного с вероятностью 30%, у братьев и сестер больного - с вероятностью 20%. При тяжелой степени умственной отсталости риск проявления у родителей составит 15%, у братьев и сестер - 12%.
ГЕНЕТИКА ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
О роли дегенерации впервые достаточно определенно высказался Б. Морель (1857). Он привел клинические доказательства о накоплении в вырождающихся семьях различных стигм дегенерации, так что в третьем-четвертом поколениях могут рождаться уже психически больные дети, обнаруживающие, например, признаки dementia praecox (преждевременного слабоумия). Со второй половины XX века изучение роли наследственности в происхождении психозов становится все более значимым. Клинический опыт с развитием генетики как точной науки стал подкрепляться доказательными сведениями о нарушениях структуры тех или иных генов, входящих в состав набора хромосом человека. Однако прямая жесткая связь генетических «поломок» с возникновением психических расстройств была установлена лишь для небольшого количества психических болезней. К ним в настоящее время относятся такие, как хорея Гентингтона (наличие патологического гена на коротком плече хромосомы 4), ряд дифференцированных олигофрений с четкой клинико-генетической диагностикой. В эту группу входят фенилкетонурия (аутосомно-доминантный тип наследования), болезнь Дауна (трисомия хромосомы XXI), болезнь Клайнфельтера (синдром XXY или XXXY), болезнь Мартина - Белл (синдром с ломкой хромосомы 10), синдром «кошачьего крика» (отсутствует часть хромосомы пятой пары), синдром XYY с признаками олигофрении и агрессивного поведения у мужчин.
Участие нескольких генов (их патология) в последнее время доказано в отношении болезни Альцгеймера. Повреждение генов с локализацией в хромосомах 1, 14, 21 приводит к раннему возникновению атрофической деменции с отложением амилоида в структурах мозга и гибелью нейронов. Дефект специфического гена в хромосоме 19 определяет позднее возникновение спорадических случаев болезни Альцгеймера. При большинстве эндогенных психических заболеваний (шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз - МДП) по наследству передается определенный диатез, предрасположенность. Манифестация патологического процесса при этом часто провоцируется психогениями, соматогениями. Например, при шизофрении находят изменения в ряде генов - таких, как NRG (8р21-22), DTNBI (6р22), G72 (локус 13q34 и 12q24) и др. Кроме того, в качестве вероятного источника генов, сцепленных с психической патологией, рассматривают различные аллели генов глутаматных рецепторов.
Одним из ранних методов генетического исследования считается генеалогический метод, который заключается в анализе родословной, начиная с самого больного (пробанда). На существенную роль генетических факторов в развитии психозов при этом указывает увеличение частоты патологического признака у ближайших родственников пробанда и уменьшение его частоты у дальних родственников. Большое значение имеют популяционные исследования, в особенности международные многоцентровые.
Близнецовый метод позволяет более точно судить о степени вклада наследственных и средовых факторов в этиологию психозов. Принято считать, что конкордантность отражает вклад генетических факторов в возникновение болезни человека, и, наоборот, дискордантность между однояйцевыми близнецами определяется средовыми факторами. М. Е. Вартанян (1983) привел обобщенные (усредненные) данные по конкордантности однояйцевых близнецов (ОБ) и двуяйцевых близнецов (ДБ) для шизофрении, МДП, эпилепсии (табл. 1).
Таблица 1. Обобщенные данные по конкордантности однояйцевых и двуяйцевых близнецов для ряда заболеваний, %
Как видно из табл. 1, ни при одном из изученных эндогенных заболеваний конкордантность в парах ОБ не достигает 100%. Интерпретация данных близнецовой конкордантности сталкивается с рядом трудностей. Например, по мнению психологов, нельзя исключить «взаимную психическую индукцию», которая гораздо больше выражена у ОБ, чем у ДБ. Известно, что ОБ больше стремятся к взаимному подражанию, чем ДБ. Этим объясняются трудности абсолютно точного определения вклада генетических и средовых факторов при эндогенных психозах. В данном отношении помогают разработанные методы семейно-близнецового анализа (В. М. Гиндилис и др., 1978).
Наиболее значимым достижением последнего времени считается полное изучение генома человека, что сделало возможным формирование новой области в психиатрии - молекулярной психиатрии с молекулярно-генетическими исследованиями (ДНК-диагностика). Если раньше, например, у психиатров могли возникать трудности клинического различия между хореей Гентингтона и кататонической шизофренией в силу индивидуальных предпочтений и различия школ исследователей, то теперь возможна точная диагностика хореи Гентингтона с доказательностью поражения ряда локусов в коротком плече хромосомы 4.