Булгаков Михаил Афанасьевич
Крещение поворотом
Побежали дни в Н-ской больнице, и я стал понемногу привыкать к новой жизни.
В деревнях по-прежнему мяли лен, дороги оставались непроезжими, и на приемах у меня бывало не больше пяти человек. Вечера были совершенно свободны, и я посвящал их разбору библиотеки, чтению учебников по хирургии и долгим одиноким чаепитиям у тихо поющего самовара.
Целыми днями и ночами лил дождь, и капли неумолчно стучали по крыше, и хлестала под окном вода, стекая по желобу в кадку. На дворе была слякоть, туман, черная мгла, в которой тусклыми, расплывчатыми пятнами светились окна фельдшерского домика и керосиновый фонарь у ворот.
В один из таких вечеров я сидел у себя в кабинете над атласом по топографической анатомии. Кругом была полная тишина, и только изредка грызня мышей в столовой за буфетом нарушала её.
Я читал до тех пор, пока не начали слипаться отяжелевшие веки. Наконец зевнул, отложил в сторону атлас и решил ложиться. Потягиваясь и предвкушая мирный сон под шум и стук дождя, перешел в спальню, разделся и лег.
Не успел я коснуться подушки, как передо мной в сонной мгле всплыло лицо Анны Прохоровой, семнадцати лет, из деревни Торопово. Анне Прохоровой нужно было рвать зуб. Проплыл бесшумно фельдшер Демьян Лукич с блестящими щипцами в руках. Я вспомнил, как он говорит «таковой» вместо «такой» – из любви к высокому стилю, усмехнулся и заснул.
Однако не позже чем через полчаса я вдруг проснулся, словно кто-то дернул меня, сел и, испуганно всмотревшись в темноту, стал прислушиваться.
Кто-то настойчиво и громко барабанил в наружную дверь, и удары эти показались мне сразу зловещими.
В квартиру стучали.
– Кто там?
– Это я, – ответил мне почтительный шепот, – я, Аксинья, сиделка.
– В чем дело? – Анна Николаевна прислала за вами, велят вам, чтоб вы в больницу шли поскорей.
– А что случилось? – спросил я и почувствовал, как явственно ёкнуло сердце.
– Да, женщину там привезли из Дульцева. Роды у ней неблагополучные.
«Вот оно. Началось! – мелькнуло у меня в голове, и я никак не мог попасть ногами в туфли. – А, черт! Спички не загораются. Что ж, рано или поздно это должно было случиться. Не всю же жизнь одни ларингиты да катары желудка».
– Хорошо. Иди, скажи, что я сейчас приду! – крикнул я и встал с постели. За дверью зашлепали шаги Аксиньи, и снова загремел засов. Сон соскочил мигом. Торопливо, дрожащими пальцами я зажег лампу и стал одеваться. Половина двенадцатого... Что там такое у этой женщины с неблагополучными родами? Гм... Неправильное положение... узкий таз. Или, может быть, еще что-нибудь хуже. Чего доброго, щипцы придется накладывать. Отослать ее разве прямо в город? Да немыслимо это! Хорошенький доктор, нечего сказать, скажут все! Да и права не имею так сделать. Нет, уж нужно делать самому. А что делать? Черт его знает. Беда будет, если потеряюсь> перед акушерками срам. Впрочем, нужно сперва посмотреть, не стоит прежде времени волноваться...
Я оделся, накинул пальто и, мысленно надеясь, что все обойдется благополучно, под дождем, по хлопающим досочкам побежал в больницу. В полутьме у входа виднелась телега, лошадь стукнула копытом в гнилые доски.
– Вы, что ли, привезли роженицу? – для чего-то спросил у фигуры, шевелившейся возле лошади.
– Мы... как же, мы, батюшка, – жалобно ответил бабий голос.
В больнице, несмотря на глухой час, было оживление и суета. В приемной, мигая, горела лампа-«молния». В коридорчике, ведущем в родильное отделение, мимо меня прошмыгнула Аксинья с тазом. Из-за двери вдруг донесся слабый стон и замер. Я открыл дверь и вошел в родилку. Выбеленная небольшая комната была ярко освещена верхней лампой. Рядом с операционным столом на кровати, укрытая одеялом до подбородка, лежала молодая женщина. Лицо ее было искажено болезненной гримасой, а намокшие пряди волос прилипли ко лбу. Анна Николаевна, с градусником в руках, приготовляла раствор в эсмарховской кружке, а вторая акушерка, Пелагея Ивановна, доставала из шкафика чистые простыни. Фельдшер, прислонившись к стене, стоял в позе Наполеона. Увидев меня, все встрепенулись. Роженица открыла глаза, заломила руки и вновь застонала жалобно и тяжко.
– Ну-с, что такое? – спросил я и сам подивился своему тону, настолько он был уверен и спокоен.
– Поперечное положение, – быстро ответила Анна Николаевна, продолжая подливать йоду в раствор.
– Та-ак, – протянул я, нахмурясь, – что ж, посмотрим...
– Руки доктору мыть! Аксинья! – тотчас крикнула Анна Николаевна. Лицо ее было торжественно и серьезно.
Пока стекала вода, смывая пену с покрасневших от щетки рук, я задавал Анне Николаевне незначительные вопросы, вроде того, давно ли привезли роженицу, откуда она...
Рука Пелагеи Ивановны откинула одеяло, и я, присев на край кровати, тихонько касаясь, стал ощупывать вздувшийся живот. Женщина стонала, вытягивалась, впивалась пальцами, комкала простыню.
– Тихонько, тихонько... потерпи, – говорил я, осторожно прикладывая руки к растянутой жаркой и сухой коже.
Собственно говоря, после того как опытная Анна Николаевна подсказала мне, в чем дело, исследование это было ни к чему не нужно. Сколько бы я ни исследовал, больше Анны Николаевны я все равно бы не узнал. Диагноз ее, конечно, был верный: поперечное положение. Диагноз налицо. Ну, а дальше?..
Хмурясь, я продолжал ощупывать со всех сторон живот и искоса поглядывал на лица акушерок. Обе они были сосредоточенно серьезны, и в глазах их я прочитал одобрение моим действиям. Действительно, движения мои были уверены и правильны, а беспокойство свое я постарался спрятать как можно глубже и ничем его не проявлять.
– Так, – издохнув, сказал я и приподнялся с кровати, так как смотреть снаружи было больше нечего, поисследуем изнутри.
Одобрение опять мелькнуло в глазах Анны Николаевны.
– Аксинья!
Опять полилась вода.
«Эх, Додерляйна бы сейчас почитать!» – тоскливо думал я, намыливая руки. Увы, сделать это сейчас было невозможно. Да и чем бы помог мне в этот момент Додерляйн? Я смыл густую пену, смазал пальцы йодом. Зашуршала чистая простыня под руками Пелагеи Ивановны, и, склонившись к роженице, я стал осторожно и робко производить внутреннее исследование. В памяти у меня невольно всплыла картина операционной в акушерской клинике. Ярко горящие электрические лампы в матовых шарах, блестящий плиточный пол, всюду сверкающие краны и приборы. Ассистент в снежно-белом халате манипулирует над роженицей, а вокруг него три помощника-ординатора, врачи-практиканты, толпа студентов-кураторов. Хорошо, светло и безопасно.
Здесь же я – один-одинёшенек, под руками у меня мучающаяся женщина, за нее я отвечаю. Но как ей нужно помогать, я не знаю, потому что вблизи роды видел только два раза в своей жизни в клинике, и те были совершенно нормальны. Сейчас я делаю исследование, но от этого не легче, ни мне, ни роженице, я ровно ничего не понимаю и не могу прощупать там у неё внутри.
А пора уже на что-нибудь решиться.
– Поперечное положение... раз поперечное положение, значит, нужно... нужно делать...
– Поворот на ножку, – не утерпела и словно про себя заметила Анна Николаевна.
Старый, опытный врач покосился бы на неё за то, что она суётся вперед со своими заключениями... Я же человек необидчивый.. . .
– Да, – многозначительно подтвердил я, – поворот на ножку.
И перед глазами у меня замелькали страницы Додерляйна. Поворот прямой... поворот комбинированный... поворот непрямой...
Страницы, страницы... а на них рисунки. Таз, искривленные, сдавленные младенцы с огромными головами... свисающая ручка, на ней петля.
И ведь недавно еще читал. И еще подчеркивал, внимательно вдумываясь в каждое слово, мысленно представляя себе соотношение частей и все приёмы. И при чтении казалось, что весь текст отпечатывается навеки в мозгу.
А теперь только и всплывает из всего прочитанного одна фраза:
Поперечное положение есть абсолютно неблагоприятное положение.
Что, правда, то, правда. Абсолютно неблагоприятное как для самой женщины, так и для врача, шесть месяцев тому назад окончившего университет.
– Что ж... будем делать, – сказал я, приподнимаясь.
Лицо у Анны Николаевны оживилось.
– Демьян Лукич, – обратилась она к фельдшеру, приготовляйте хлороформ.
Прекрасно, что сказала, а то ведь я еще не был уверен, под наркозом ли делается операция! Да, конечно, под наркозом – как же иначе!
Но все-таки Додерляйна надо просмотреть...
И я, обмыв руки, сказал:
– Ну-с, хорошо... вы готовьте для наркоза, укладывайте ее, а я сейчас приду, возьму только папиросы дома.
– Хорошо, доктор, успеется, – ответила Анна Николаевна. Я вытер руки, сиделка набросила мне на плечи пальто, и, не надевая его в рукава, я побежал домой.
Дома в кабинете я зажег лампу и, забыв снять шапку, кинулся к книжному шкафу.
Вот он – Додерляйн. «Оперативное акушерство». Я торопливо стал шелестеть глянцевитыми страничками.
Поворот всегда представляет опасную для матери операцию...
Холодок прополз у меня по спине, вдоль позвоночника.
Главная опасность заключается в возможности самопроизвольного разрыва матки.
Само-про-из-воль-но-го...
Если акушер при введении руки в матку, вследствие недостатка простора или под влиянием сокращения стенок матки, встречает затруднения к тому, чтобы проникнуть к ножке, то он должен отказаться от дальнейших попыток к выполнению поворота...
Хорошо. Если я сумею даже каким-нибудь чудом определить эти «затруднения» и откажусь от «дальнейших попыток», что, спрашивается, я буду делать с захлороформированной женщиной из деревни Дульцево?
Совершенно воспрещается попытка проникнуть к ножкам вдоль спинки плода...
Примем к сведению.
«Печальным последствиям». Немного неопределённые, но какие внушительные слова! А что, если муж дульцевской женщины останется вдовцом? Я вытер испарину на лбу, собрался с силой и, минуя все эти страшные места, постарался запомнить только самое существенное: что, собственно, я должен делать, как и куда вводить руку. Но, пробегая черные строчки, я все время наталкивался на новые страшные вещи. Они били в глаза: ...ввиду огромной опасности разрыва... ...внутренний и комбинированный повороты представляют операции, которые должны быть отнесены к опаснейшим для матери акушерским операциям... И в виде заключительного аккорда: ...С каждым часом промедления возрастает опасность...
Довольно! Чтение принесло свои плоды: в голове у меня все спуталось окончательно, и я мгновенно убедился, что я не понимаю ничего, и прежде всего, какой, собственно, поворот я буду делать: комбинированный, некомбинированный, прямой, непрямой!..
Я бросил Додерляйна и опустился в кресло, силясь привести в порядок разбегающиеся мысли... Потом глянул на часы. Черт! Оказывается, я уже двенадцать минут дома. А там ждут.
С каждым часом промедления...
Часы составляются из минут, а минуты в таких случаях летят бешено. Я швырнул Додерляйна и побежал обратно в больницу.
Там все уже было готово. Фельдшер стоял у столика, приготовляя на нем маску и склянку с хлороформом. Роженица уже лежала на операционном столе. Непрерывный стон разносился по больнице.
– Терпи, терпи, – ласково бормотала Пелагея Ивановна, наклоняясь к женщине, – доктор сейчас тебе поможет...
– О-ой! Моченьки... Нет... Нет моей моченьки!.. Я не вытерплю! – Небось... Небось... – бормотала акушерка, – вытерпишь! Сейчас понюхать тебе дадим... Ничего и не услышишь.
Из кранов с шумом потекла вода, и мы с Анной Николаевной стали чистить и мыть обнаженные по локоть руки. Анна Николаевна под стон и вопли рассказывала мне, как мой предшественник – опытный хирург – делал повороты. Я жадно слушал её, стараясь не проронить ни слова. И эти десять минут дали мне больше, чем все то, что я прочел по акушерству к государственным экзаменам, на которых именно по акушерству и получил «весьма». Из отрывочных слов, неоконченных фраз, мимоходом брошенных намеков я узнал то самое необходимое, чего не бывает ни в каких книгах. И к тому времени, когда стерильной марлей я начал вытирать идеальной белизны и чистоты руки, решимость овладела мной и в голове у меня был совершенно определённый и твёрдый план. Комбинированный там или некомбинированный, сейчас мне об этом и думать не нужно.
Все эти учёные слова ни к чему в этот момент. Важно одно: я должен ввести одну руку внутрь, другой рукой снаружи помогать повороту и, полагаясь не на книги, а на чувство меры, без которого врач никуда не годится, осторожно, но настойчиво низвести одну ножку и за неё извлечь младенца.
Я должен быть спокоен и осторожен и в то же время безгранично решителен, нетруслив.
– Давайте, – приказал я фельдшеру и начал смазывать пальцы йодом.
Пелагея Ивановна тотчас же сложила руки роженицы, а фельдшер закрыл маской её измученное лицо. Из темно-желтой склянки медленно начал капать хлороформ. Сладкий и тошный запах начал наполнять комнату. Лица у фельдшера и акушерок стали строгими, как будто вдохновенными...
– Га-а! А!! – вдруг выкрикнула женщина. Несколько секунд она судорожно рвалась, стараясь сбросить маску.
– Держите!
Пелагея Ивановна схватила её за руки, уложила и прижала к груди. Ещё несколько раз выкрикнула женщина, отворачивая от маски лицо. Но реже... реже... глухо жала к груди. Еще несколько раз выкрикнула женщина, отворачивая от маски лицо. Но реже... реже... глухо забормотала:
– Га-а... пусти! а!..
Потом все слабее, слабее. В белой комнате наступила тишина. Прозрачные капли все падали и падали на белую марлю.
– Пелагея Ивановна, пульс?
Пелагея Ивановна приподняла руку женщины и выпустила – та безжизненно, как плеть, шлепнулась о простыни.
Фельдшер, сдвинув маску, посмотрел зрачок.
....................................................................................................
Лужа крови. Мои руки по локоть в крови. Кровяные пятна на простынях. Красные сгустки и комки марли. А Пелагея Ивановна уже встряхивает младенца и похлопывает его. Аксинья гремит ведрами, наливая в тазы воду. Младенца погружают то в холодную, то в горячую воду. Он молчит, и голова его безжизненно, словно на ниточке, болтается из стороны в сторону. Но вот вдруг не то скрип, не то вздох, а за ним слабый, хриплый первый крик.
– Жив... жив – бормочет Пелагея Ивановна и укладывает младенца на подушку.
И мать жива. Ничего страшного, по счастью, не случилось. Вот я сам ощупываю пульс. Да, он ровный и четкий, и фельдшер тихонько трясет женщину за плечо и говорит:
– Ну, тетя, тетя, просыпайся.
Отбрасывают в сторону окровавленные простыни и торопливо закрывают мать чистой, и фельдшер с Аксиньей уносят ее в палату. Спеленатый младенец уезжает на подушке. Сморщенное коричневое личико глядит из белого ободка, и не прерывается тоненький, плаксивый писк.
Вода бежит из кранов умывальников. Анна Николаевна жадно затягивается папироской, щурится от дыма, кашляет.
– А вы, доктор, хорошо сделали поворот, уверенно так.
Я усердно тру щеткой руки, искоса взглядываю на нее: не смеется ли? Но на лице у нее искреннее выражение горделивого удовольствия. Сердце мое полно радости. Я гляжу на кровавый и белый беспорядок кругом, на красную воду в тазу и чувствую себя победителем. Но в глубине где-то шевелится червяк сомнения.
Анна Николаевна удивленно вскидывает на меня глаза.
– Что же может быть? Все благополучно.
Я неопределенно бормочу что-то в ответ. Мне, собственно говоря, хочется сказать вот что: все ли там цело у матери, не повредил ли я ей во время операции... Это-то смутно терзает мое сердце. Но мои знания в акушерстве так неясны, так книжно отрывочны! Разрыв? А в чем он должен выразиться? И когда он даст знать о себе – сейчас же или, быть может, позже?.. Нет, уж лучше не заговаривать на эту тему.
– Ну, мало ли что, – говорю я, – не исключена возможность заражения, – повторяю я первую попавшуюся фразу из какого-то учебника.
– Ах, э-это! – спокойно тянет Анна Николаевна – ну, даст бог, ничего не будет. Да и откуда? Все стерильно, чисто.
Было начало второго, когда я вернулся к себе. На столе в кабинете в пятне света от лампы мирно лежал раскрытый на странице «Опасности поворота» Додерляйн. С час еще, глотая простывший чай, я сидел над ним, перелистывая страницы. И тут произошла интересная вещь: все прежние темные места сделались совершенно понятными, словно налились светом, и здесь, при свете лампы, ночью, в глуши, я понял, что значит настоящее знание.
«Большой опыт можно приобрести в деревне, – думал я, засыпая, – но только нужно читать, читать, побольше... читать...»
Михаил Афанасьевич Булгаков
Стальное горло
Итак, я остался один. Вокруг меня – ноябрьская тьма с вертящимся снегом, дом завалило, в трубах завыло. Все двадцать четыре года моей жизни я прожил в громадном городе и думал, что вьюга воет только в романах. Оказалось: она воет на самом деле. Вечера здесь необыкновенно длинны, лампа под синим абажуром отражалась в черном окне, и я мечтал, глядя на пятно, светящееся на левой руке от меня.
Мечтал об уездном городе – он находился в сорока верстах от меня. Мне очень хотелось убежать с моего пункта туда.
Там было электричество, четыре врача, с ними можно было посоветоваться, во всяком случае, не так страшно. Но убежать не было никакой возможности, да временами я и сам понимал, что это малодушие. Ведь именно для этого я учился на медицинском факультете…
«…Ну, а если привезут женщину и у неё неправильные роды? или, предположим, больного, а у него ущемленная грыжа? Что я буду делать? Посоветуйте, будьте добры. Сорок восемь дней тому назад я кончил факультет с отличием, но отличие само по себе, а грыжа сама по себе. Один раз я видел, как профессор делал операцию ущемленной грыжи. Он делал, а я сидел в амфитеатре. И только» Холодный пот неоднократно стекал у меня вдоль позвоночного столба при мысли о грыже. Каждый вечер я сидел в одной и той же позе, налившись, чаю: под левой рукой у меня лежали все руководства по оперативному акушерству, сверху маленький Додерляйн. А справа десять различных томов по оперативной хирургии, с рисунками. Я кряхтел, курил, пил черный холодный чай…
И вот я заснул: отлично помню эту ночь – 29 ноября, я проснулся от грохота в двери. Минут пять спустя, я, надевая брюки, не сводил молящих глаз с божественных книг оперативной хирургии. Я слышал скрип полозьев во дворе: уши мои стали необычайно чуткими. Вышло, пожалуй, еще страшнее, чем грыжа, чем поперечное положение младенца: привезли ко мне в Никольский пункт-больницу в одиннадцать часов ночи девочку. Сиделка глухо сказала:
– Слабая девочка, помирает… Пожалуйте, доктор, в больницу.. .
Помню, я пересек двор, шел на керосиновый фонарь у подъезда больницы, как зачарованный смотрел, как он мигает. Приемная уже была освещена, и весь состав моих помощников ждал меня уже одетый и в халатах. Это были: фельдшер Демьян Лукич, молодой еще, но очень способный человек, и две опытных акушерки – Анна Николаевна и Пелагея Ивановна. Я же был всего лишь двадцатичетырехлетним врачом, два месяца назад выпущенным и назначенным заведовать Никольской больницей.
Фельдшер распахнул торжественно дверь, и появилась мать. Она как бы влетела, скользя в валенках, и снег еще не стаял у нее на платке. В руках у нее был сверток, и он мерно шипел, свистел. Лицо у матери было искажено, она беззвучно плакала. Когда она сбросила свой тулуп и платок и распутала сверток, я увидел девочку лет трех. Я посмотрел на нее и забыл на время оперативную хирургию, одиночество, мой негодный университетский груз, забыл все решительно из-за красоты девочки. С чем бы ее сравнить? Только на конфетных коробках рисуют таких детей – волосы сами от природы вьются в крупные кольца почти спелой ржи. Глаза синие, громаднейшие, щеки кукольные. Ангелов так рисовали. Но только странная муть гнездилась на дне ее глаз, и я понял, что это страх, – ей нечем было дышать «она умрет через час», – подумал я совершенно уверенно, и сердце мое болезненно сжалось…
Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело, и первый раз диагноз поставил совершенно правильно, и главное, одновременно с акушерками – они-то были опытны: «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо…»
– Сколько дней девочка больна? – спросил я среди насторожившегося молчания моего персонала.
– Пятый день, пятый, – сказала мать и сухими глазами глубоко посмотрела на меня.
– Дифтерийный круп, – сквозь зубы сказал я фельдшеру, а матери сказал: – Ты о чем же думала? О чем думала?
И в это время раздался сзади меня плаксивый голос:
– Пятый, батюшка, пятый!
Я обернулся и увидел бесшумную, круглолицую бабку в платке. «Хорошо было бы, если б бабок этих вообще на свете не было», – подумал я в тоскливом предчувствии опасности и сказал:
– Ты, бабка, замолчи, мешаешь – Матери же повторил: – О чем ты думала? Пять дней? А?
Мать вдруг автоматическим движением передала девочку бабке и стала передо мной на колени.
– Дай ей капель, – сказала она и стукнулась лбом в пол, – удавлюсь я, если она помрет.
– Встань сию же минуточку, – ответил я, – а то я с тобой и разговаривать не стану.
Мать быстро встала, прошелестев широкой юбкой, приняла девчонку у бабки и стала качать. Бабка начала молиться на косяк, а девочка все дышала со змеиным свистом. Фельдшер сказал:
– Так они все делают. На-род – Усы у него при этом скривились набок.
– Что ж, значит, помрёт она? – глядя на меня, как мне показалось, с черной яростью, спросила мать.
– Помрет, – негромко и твердо сказал я.
Бабка тотчас завернула подол и стала им вытирать глаза. Мать же крикнула мне нехорошим голосом:
– Дай ей, помоги! Капель дай!
Я ясно видел, что меня ждет, и был тверд.
– Каких же я ей капель дам? Посоветуй. Девочка задыхается, горло ей уже забило. Ты пять дней морила девчонку в пятнадцати верстах от меня. А теперь что прикажешь делать?
– Тебе лучше знать, батюшка, – заныла у меня на левом плече бабка искусственным голосом, и я ее сразу возненавидел.
– Замолчи! – сказал ей. И, обратившись к фельдшеру, приказал взять девочку. Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выход уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-«молнии» девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное. Девочка вдруг выдохнула и плюнула мне в лицо, но я почему-то не испугался за глаза, занятый своей мыслью.
– Вот что, – сказал я, удивляясь собственному спокойствию, – дело такое. Поздно. Девочка умирает. И ничто ей не поможет, кроме одного – операции. И сам ужаснулся, зачем сказал, но не сказать не мог. «А если они согласятся?» – мелькнула у меня мысль.
– Как это? – спросила мать.
– Нужно будет горло разрезать пониже и серебряную трубку вставить, дать девочке возможность дышать, тогда, может быть, спасем ее, – объяснил я.
Мать посмотрела на меня, как на безумного, и девочку от меня заслонила руками, а бабка снова забубнила:
– Что ты! Не давай резать! Что ты? Горло-то?!
– Уйди, бабка! – с ненавистью сказал я ей. – Камфару впрысните, – сказал я фельдшеру.
Мать не давала девочку, когда увидела шприц, но мы ей объяснили, что это не страшно.
– Может, это ей поможет? – спросила мать.
– Нисколько не поможет.
Тогда мать зарыдала.
– Не согласна! – резко сказала мать.
– Что вы, с ума сошли? Как это так не согласны? Губите девочку. Соглашайтесь. Как вам не жаль?
– Нет! – снова крикнула мать.
Внутри себя я думал так: «Что я делаю? Ведь я же зарежу девочку». А говорил иное:
– Ну, скорей, скорей соглашайтесь! Соглашайтесь! Ведь у нее уже ногти синеют.
– Нет! Нет!
– Ну, что же, уведите их в палату, пусть там сидят.
Их увели через полутемный коридор. Я слышал плач женщин и свист девочки. Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:
– Соглашаются!
Внутри у меня все окаменело, но выговорил я ясно: – Стерилизуйте немедленно нож, ножницы, крючки, зонд!
Через минуту я перебежал двор, где, как бес, летала и шаркала метель, прибежал к себе и, считал минуты, ухватился за книгу, перелистал ее, нашел рисунок, изображающий трахеотомию. На нем все было ясно и просто: горло раскрыто, нож вонзен в дыхательное горло. Я стал читать текст, но ничего не понимал, слова как-то прыгали в глазах. Я никогда не видел, как делают трахеотомию. «Э, теперь уж поздно», – подумал я, взглянул с тоской на синий цвет, на яркий рисунок, почувствовал, что свалилось на меня трудное, страшное дело, и вернулся, не заметив вьюги, в больницу.
В приемной тень с круглыми юбками прилипла ко мне, и голос заныл:
– Батюшка, как же так, горло девчонке резать? Да разве же это мыслимо? Она, глупая баба, согласилась. А моего согласия нету, нету. Каплями согласна лечить, а горло резать не дам.
Акушерка цепко обняла бабку и вытолкнула ее из палаты.
Эксперимент по реформированию чувашской медицины начался в 2002 году. Через три года было констатировано, что этот эксперимент удачен, и Всемирный банк, который с подачи минздрава давно участвует в переделке нашей социалки, выделил республике транш - один миллиард рублей, значительная часть которого пошла на реформу здравоохранения. На эти деньги Чувашия начала активно перекраивать собственную систему здравоохранения под заявленные требования. Все, что требовал банк, ныне нашло отражение в нацпроекте “Здоровье”. Но тогда, в 2002 году, этого проекта еще не существовало, и чувашский эксперимент как раз должен был наглядно доказать необходимость повсеместного реформирования медицины. Это был нацпроект “Здоровье” в миниатюре.
Чувашская реформа здравоохранения имела своей целью усиление первичного звена, стимуляцию рождаемости, оптимизацию коечного фонда. Слова все были нездешние, со столичным лоском, и потому казалось, что кроется за ними что-то бесконечно хорошее, что в корне изменит и медицину в республике, и жизнь чувашей в целом.
Чувашия - один из первых регионов в России, где население уяснило для себя понятие “врач общей практики”. Это то самое первичное звено, которое теперь всесильно укрепляется. В общепрактикующих врачей переделали бывших терапевтов, а также многих узких специалистов. Врач общей практики - это немного ЛОР, немного хирург, немного гинеколог и еще чуть-чуть окулист. В общем-то, если быть до конца откровенными, в чувашских селах врачи всю дорогу были многостаночниками. Существовали, конечно, определенные сложности формального характера с узкопрофильным лечением, но в целом дело с медицинской помощью было поставлено хорошо.
Главный врач Чебоксарского района Виктор Рафинов говорит:
У нас всегда работали как сельские клиники, так и фельдшерские пункты в отдаленных деревнях. Но в последние годы тамошние терапевты, по сути, выполняли одну-единственную роль - они работали как диспетчеры, перенаправляя больных в город или к нам, в районную больницу. А теперь они работают как полноценные специалисты.
Вот так для чувашских терапевтов закончилась вольница.
Ишаки. Радиус действия
Поселок Ишаки удален от большой районной больницы в Кугеси больше чем на 40 километров. Есть еще больница попроще и поменьше в соседнем селе Ишлеи, но дотуда тоже около 15 километров. Именно в Ишаках открылся первый чувашский офис врача общей практики. Вообще, надо отметить, открывали его в страшной спешке. В конце 2002 года то ли замотались, то ли забыли просто про обязательства начать проект, короче говоря, вспомнили про офис только накануне Нового года, когда с республиканского минздрава уже спросил президент. Не большой, конечно, - он тогда за здоровье еще не взялся, - а местный, Федоров. Выбрали Ишаки. В авральном режиме отремонтировали коттедж для клиники, как того хотел Всемирный банк, ввезли в него новый аппарат ЭКГ, набор линз для подбора очков, набор отоларинголога и двух врачей, к которым подобрали со временем по паре медсестер. Так стартовала реформа.
Елена Александровна Жирнова - одна из этих врачей общей практики. Она обслуживает 22 населенных пункта - а это 3613 человек (среди которых 615 детей). Радиус действия Елены Александровны - 15 километров, если отсчитывать от офиса в Ишаках. В селах, которые находятся дальше этого радиуса, действуют другие сельские врачи.
Елена Александровна и раньше работала в этом же поселке, в этом же коттедже, только была терапевтом. Как пришла реформа, так послали Жирнову в город учиться. Вместе с ней учиться поехала еще и Алевтина Яковлевна - она раньше в Ишаках была гинекологом. Теперь работают вместе в разных половинах коттеджа на одинаковых ставках, предполагающих президентские надбавки.
Елена Александровна живет в Чебоксарах. С ней муж и дочка-студентка. У них небольшая двухкомнатная квартира в пятиэтажке. У Жирновых еще есть сын - учится в Казани, в Суворовском училище. Раньше у них была и машина. Но в декабре ездили в Казань к сыну и по дороге попали в аварию. Больше машины нет.
Автобус из Чебоксар в Ишаки отправляется в 5.30. Рано, конечно, но зато и зарплата у Жирновой - 12 тысяч. Для села - это деньги, хотя в городе без коровы приходится выкручиваться по-всякому.
Мы с мужем хотим дом в Ишаках отстроить, - рассказывает доктор. - Сначала даже не знали, с какой стороны подступиться, а теперь, может, уже соберемся с деньгами.
Несмотря на то что формально прием начинается в восемь, очередь у кабинета Елены Александровны собирается еще в 7.30, затемно. Это из-за специфики сельской жизни: днем у всех будет много дел, и очередь рассосется уже часам к трем. Но с утра будут валить валом.
Вторник у Жирновой - суматошный день. Сначала прием, потом ехать на объезд в дальние села. А вечером, если время останется, надо будет пописать чего-нибудь. Писанины, конечно, после реформы прибавилось. А еще и компьютер…
В самом начале проекта врачам, помимо предметов первой необходимости типа набора линз и “УАЗа” для дальних выездов, дали компьютер. Один на всех пока, но врачам и так было страшно. К тому же предполагалось, что на этом компьютере врачи теперь будут вести электронные формы учета, которые надо будет пересылать в райцентр. Это такая новая форма администрирования.
Ой, я когда на учебе компьютер первый раз увидела, так волновалась, думала, совсем ничего с ним не смогу, - вспоминает Елена Александровна. - Уже и занятие закончилось, а я им говорю: нет! Никуда я не уйду, пока не научусь. Там, в Ишаках, мне спросить не у кого будет! Но постепенно освоилась как-то.
Первым на прием пришел Женя Шаров. Учится в десятом классе, в прошлом году сломал бедро, и теперь в области поясницы у него болит. Елена Александровна назначает ему кучу обследований: что-то можно будет сделать здесь же, в Ишаках, а за остальным понадобится ехать в соседние Ишлеи. В тамошней больнице работают хирурги и другие узкие специалисты. Но к ним ишакских направляют в том случае, если заболевание серьезное или нужна аппаратура, какой в Ишаках нет.
У Жени подростковые трудности с сердцем, так что Елена Александровна тут же посылает его на ЭКГ. Аппарат ЭКГ появился вместе с началом эксперимента. Раньше надо было в Ишлеи ездить, чтобы посмотреть сердце. А теперь оборудованием, пусть и нехитрым, поликлинику оснастили, пользоваться им научили, так чего бы не посмотреть глаза и уши? А то ведь крестьян к врачу, бывает, не загонишь, а пойдут показатели вниз - так с нее же, с Елены Александровны, и спросят. От хорошей, что ли, жизни она регулярно звонит фельдшерам из далеких деревень, чтобы собирали крестьян на профилактические осмотры? Граждане между тем к своему здоровью относятся крайне без-ответственно. Им-то что, они по-старому живут. А меж тем вовсю идет реформа, и на гражданах в том числе лежит колоссальная ответственность за правильный ее ход. В проекте ясно прописано: надо снизить количество хронических и острых заболеваний путем нагрузки на первичное звено. А чтобы Елене Александровне задорнее работалось, для нее, как и для других чувашских врачей, в скором времени хотят ввести превентивные меры. Тогда будет так: если полезут вверх показатели заболеваемости - по туберкулезу, например, или гинекологии, - то врача, на чьей территории такое происходит, будут штрафовать. Если чаще станет выезжать “скорая” - тоже штраф. А поощрительных мер никаких не предусмотрено, хотя вызовы “скорой” в районе за прошлый год сократились примерно на 10%, а смертность снизилась на 4%. Легко, что ли, даются эти проценты? Почему, спрашивается, “скорая” реже стала выезжать? Да потому, что вместо “скорой” общие врачи к пациентам бегают. Вон на прошлой неделе в Тойдеряках супруги выпили, поспорили, поразбивали друг другу головы. Кто среди ночи ездил зашивать? “Скорая”? Нет! Все те же ишакские врачи. Елена Александровна говорит: “Это судьба сельского врача”. И вообще она всем довольна: и работой, и реформой. Вот только зарплату на день задержали, а она на эти деньги сильно рассчитывала.
Где-то здесь кроется объяснение тому, почему эксперимент над здравоохранением в Чувашии считается особенно удачным и гремит на всю страну. Государство переложило свои обязательства по лечению населения на местные бюджеты. Местным бюджетам было сказано брать под это дело кредиты. Теперь, чтобы расплатиться, придется много работать. Не только конкретной Елене Александровне: всем врачам придется. Это - реформа здравоохранения.
Врач шаговой доступности
Первому своему сегодняшнему пациенту Женьке доктор Жирнова закрывает один глаз и просит читать буквы на табло, на какие она будет показывать линейкой. Женька читает очень уверенно: Ш, Б, Н, Ы, К. А на самом деле там что-то совсем другое, например Ы, В, М, Б, Д. Елену Александровну такой поворот событий пугает страшно. Сначала она растерянно говорит что-то по-чувашски, а потом и по-русски:
Жень, ты ж у меня на прошлом осмотре на единицу читал!
Недоглядела. Как же такое могло случиться? Завтра, как назло, проверка - чуть ли даже не из самой Москвы, а тут вон оно что.
Потом, правда, выяснилось, что Женя Шаров доктора напугал зазря. Он читал буквы, на которые указывал нижний край линейки, а не верхний, как положено.
Женька у родителей последний, шестой. У Шаровых - большая крепкая семья. Про это у Елены Александровны тоже написано в карточке. По новой системе она еще немного - и социальный работник. У нас же в этом вопросе даже министерство теперь сращенное, а что уж про простых врачей говорить. На компьютере у нее есть специальные учетные формы, где она отмечает: “семья благополучная, родители пьют мало, а то и вообще не пьют”. Женина мама Карина тоже пришла к врачу, вырвалась с работы вся как есть: в резиновых сапогах и рабочей телогрейке. Болезней у нее - тьма-тьмущая, гипертония второй степени - не самая худшая. Говорит, раньше надо было лечиться, а все руки не доходили.
У нас ведь как было? Если болит что - так это в Ишлеи ехай, у них там больница, - скороговоркой выдает она. - И когда мне в Ишлеи, если у меня то посевная, то уборка? И дома еще скотину кормить, детей кормить. У нас во время сева подъем в четыре утра, а работу закончим, бывает, и за полночь. Тут разве до врачей?
В этом месте вопреки сложившейся традиции ругать реформу здравоохранения стоит отметить и некоторые ее плюсы. Первый несомненнейший плюс состоит как раз в том, что у бригадира полеводства Карины Геннадьевны Шаровой появилась возможность дойти до настоящего врача, выкроив на это немного времени. До Ишлей добираться через четыре оврага, а Елена Александровна хоть раньше и была врачом на том же месте, но ничем толком помочь не могла, потому что, во-первых, никакого оборудования у нее не было, а, во-вторых, есть такая штука, как медицинские стандарты. Это огромные тома, диктующие, в каких объемах доктор может оказывать помощь.
Вот взять, допустим, Антония Аврамовича, 1937 года рождения, проживающего в тех же Ишаках. На Антония Аврамовича три недели назад во время работ по дому упал бычок. На рентген дедушку возили в те же Ишлеи. Выяснился перелом двух ребер. При старых порядках пациента могли бы положить в стационар, на что он, без сомнения, никогда бы не пошел: дома не только бычок, но и вообще большое хозяйство. Теперь же Антоний Аврамович долечивается в Ишаках, у Жирновой - после переобучения у нее появилась возможность оказывать мало-мальскую хирургическую помощь, что для многих селян - настоящее спасение.
А вот в ухе у меня, Лена Алесандровна, как будто вентилятор, - отчитывается Антоний Аврамович. - И все вертится, вертится…
Елена Александровна достает набор ЛОРа. Это ее гордость - отличный набор, пришел тоже в связи с реформой. Как раньше без него врачи с зеркалом работали - непонятно. У старика в ухе - огромная серная пробка. И если бы раньше, то на промывание уха ему опять же пришлось ехать в Ишлеи, хотя и в Ишаках ему все промыли бы отлично. Но тогда у врачей-терапевтов на это не было полномочий, поскольку уши - это территория ЛОРа. Из фонда ОМС такие манипуляции не оплачивались, да и для врача это было чревато разбирательствами за самоуправство.
Елена Александровна рассуждает о сути реформы здравоохранения:
Может, я что-то и не так скажу (пусть меня тогда в районе поправят), но для наших, сельских, эта общая практика хороша. Конечно, нам теперь тяжелее работать стало, но ведь и пациентов понять надо: когда им в районную больницу ездить? Они сколько лет и не лечились толком. Но вот если в городе, я так думаю, то лучше бы все-таки к “узкому” врачу пойти. Есть же все-таки разница, что мы умеем и что они. Я и с отитом, например, если острый, боюсь работать, в районную направляю.
Один из серьезнейших вопросов нацпроекта “Здоровье” звучит так: “Не приведут ли дополнительные федеральные вливания в здравоохранение к простому замещению финансирования из региональных и муниципальных бюджетов?”. Ну что здесь можно сказать? Действительно, Москва очень сильно помогает чувашскому здравоохранению. Стетоскоп, тонометр, набор отоларинголога и ремонт в кабинете брать не будем - это все пришло с началом реформы, а стало быть, это на свои деньги или же республике еще только предстоит расплачиваться c Всемирным банком. Но и…
Москва не стоит в стороне
В кабинете у каждого врача лежат несколько здоровенных томов “Стандартов оказания медицинской помощи”. Елена Александровна говорит:
Стандарты - колоссальный труд. Это же сколько времени их писать надо было!
Федеральная медицина в своих стандартах на прием одного пациента отвела от пяти до семи минут. Доктор Жирнова вздыхает: чем они только думали. За семь минут и карту-то толком заполнить не успеешь - все домой приходится таскать. А если пациент в дневной стационар пришел, то разве с ним за семь минут управишься?
Дневной стационар - еще одна новинка, пришедшая в республику вместе с траншем Всемирного банка. В отделениях общеврачебной практики ставят несколько коек, на которых проводят несложные манипуляции типа капельницы или уколов. После этого пациент сворачивает свою простынку и идет домой. Отделения дневного стационара - это другое направление реформы, именуемое “оптимизацией коек”. В чем суть оптимизации? Для простоты хочется назвать этот процесс сокращением, но чувашские врачи боятся этого слова как огня. Так что койки здесь не сокращают, а именно оптимизируют. Для села в этом, наверное, даже есть некоторый резон: крестьяне в больницу идут крайне неохотно. (Даже вот недавно ишакские врачи сразу двое родов принимали самостоятельно, потому что мамаши дотянули до последнего - хозяйство боялись оставить. И даже тот факт, что в республике построили современный перинатальный центр, их не убедил рожать по-людски.)
А как будет, если койки начнут сокращать в городских узкоспециализированных больницах, - об этом даже сельским врачам страшно думать. Но ведь все к этому идет, и не только в Чувашии.
Ближе к обеду Елена Александровна собирается на объезд в дальние села: будет смотреть молодых мам. Тамошний фельдшер уже всех обошла и предупредила. Молодые мамы кипятят чай. Водитель Алексей Михайлович прогрел старый “УАЗ” и ждет нас во дворе. Раньше, в самом начале реформы, “УАЗ” был новый. Но его забрали в Ишлеи. Елена Александровна к этому вопросу относится философски. Говорит:
У них там выездов больше, им новая машина нужнее.
А Алексей Михайлович все равно переживает: два раза в неделю на этой разладе надо врачей возить по деревням, и это если еще дополнительных вызовов не будет. А ну как не заведется?
Во вторник у Жирновой традиционный смотр новорожденных. Сегодня - в Хыршкасы, а через неделю - в другую деревню. За время действия реформы рождаемость немного повысилась и сильно сократилось количество абортов. На первый взгляд кажется, что одно здесь следует из другого. На самом деле это два параллельных процесса, проистекающих из одной причины. Мужики все ушли на заработки в Москву, Казань и в Сибирь. Теперь на демографический взрыв надеяться сложно, но, с другой стороны, и абортов стало меньше.
В этот вторник выезд у Жирновой короткий - четверых новорожденных посмотреть, один температурит. Елена Александровна давно этих детей не видела - она долго была на больничном после того, как в декабре с мужем разбилась. Теперь волнуется, все ли в порядке с детьми. Опыт подсказывает, что здесь нужен глаз да глаз:
Я вот когда в последний раз на учебе была в городе, к нам приходила женщина, москвичка. Развернули мы ее ребенка - а у него рахит. Как же так, говорю. Ну как же вы такое допустили? Вам что, врачи не говорили про профилактику рахита? А она мне отвечает: никто мне ничего не говорил, да и кому мы там нужны вообще с этой профилактикой.
Московская медицина, которая зиждется на рубле, для Чувашии, где медицина стоит на совести врачей, - одно сплошное удивление. Вот сейчас отовсюду побежали “узкие” врачи - от обиды, что им президентских доплат в 10 тысяч не дали. Из Чувашии тоже кое-кто уехал. Елена Александровна разговаривала недавно с одной знакомой, которая перебралась в Москву и хорошо там устроилась. Знакомая сказала: “Мы у своих пациентов никогда денег не просим. Они нам сами всегда дают”. А Елена Александровна подумала: “А нам здесь, бывает, и шоколадку неудобно взять”.
Вечером, когда перестанут идти больные, Жирновой надо будет заполнить все карты больных, пришедших на прием за день. Вчера было, например, 25 человек и 4 вызова. Сколько сегодня - еще неясно, потому что рабочий день не кончился. А он и после работы не кончится. В городе весь дом знает, что Жирнова - доктор. Поэтому идут к ней и днем, и ночью.
Какая уж тут клятва Гиппократа, - говорит Елена Александровна. - Здесь уже просто по-человечески сердце не выдерживает. Не кладут бабушку в больницу, а до дневного стационара ей не дойти. Чтобы на дом пришли, капельницу поставили, деньги надо платить. Ну а что ж - я сама им капельницу не поставлю?
За такую отзывчивость пенсионеры, проживающие окрест Елены Александровны, неоднократно выносили ей благодарность и даже писали в местную медицинскую газету. Но Елена Александровна к подобной практике относится с опасением, потому что ведь из этих благодарностей можно сделать вывод и о том, что у врачей в избытке остается свободного времени и можно озадачить их еще каким-нибудь нововведением.
Таблица 1
Основные показатели медицинской статистики Чебоксарского района Республики Чувашия за прошлый год (по сравнению с предыдущим)
Таблица 2
Что изменилось в работе врача ишакской поликлиники Елены Александровны Жирновой с момента начала реформы
|
Примечания |
До начала реформы Жирнова выполняла функции терапевта. В ее обязанности входили: общая оценка состояния пациента, определение лечения общих заболеваний, а также направление больных к конкретным узким специалистам в районную больницу |
В функции врача общей практики входит выполнение простейших врачебных манипуляций в области хирургии, отоларингологии, офтальмологии, гинекологии |
Нагрузка возросла значительно. Но соответствует новым стандартам |
|
Техническое оснащение |
До начала реформы в кабинете Елены Александровны были стетоскоп, механический прибор для измерения давления, весы и шкала измерения роста |
Вместе с ремонтом коттеджа поликлиники, который предполагала реформа, врачи также получили аппарат ЭКГ, полуавтоматический измеритель давления, наборы отоларинголога, наборы окулиста, оборудование для дневного стационара, а также машину для выездов |
1. Прибор для ЭКГ - далеко не новинка. |
|
Отчетность |
Раньше с заполнением бумаг Елена Александровна укладывалась в рабочий день, успевая делать записи в карты параллельно с приемом пациентов |
Теперь на заполнение бумаг Жирновой требуется значительно больше времени - от трех часов в день. Кроме того, нацпроект предполагает множество новых отчетов, которых не было раньше |
Если будет введена новая система штрафов за снижение показателей, то, возможно, и зарплата у Жирновой снизится |
|
Зарплата |
Около 3000 рублей |
12 000 рублей |
Профессия врача предъявляет к личности свои особые специфические требования. Посвятить себя профессии врача -- значит добровольно решиться на огромную, подчас мучительную самоотверженность в труде. Труд этот повседневный, тяжелый, но в то же время -- благородный, крайне необходимый людям.
Повседневную врачебную деятельность, которая требует всей отдачи, отдачи всего себя, всех лучших человеческих качеств, можно назвать подвигом. М.И. Калинин сказал, «что подвиг -- это умение и в трудных условиях строго исполнять свои обязанности».
По окончании вуза молодые специалисты-врачи в своем большинстве распределяются в самые отдаленные районы страны, где им приходится подчас работать круглосуточно. Именно в таких нелегких условиях создаются благоприятные условия для реализации всех нравственных качеств молодого специалиста. В большинстве своем нашим выпускникам по плечу трудные задачи. По окончании институтов подаются многочисленные заявления с просьбой направить на работу в те районы нашей Родины, где они необходимы.
Жизнь медицинской науки -- борьба за жизнь человека. Она не знает ни покоя, ни отдыха. У нее нет ни праздничных, ни будничных дней, ни ночных, ни дневных часов. Болезнь с одинаковой легкостью может поразить младенца или убеленного сединой старца. Болезнь слепа, коварна и бездумна. Однако на ее пути стоит медицина с ее современными научными методами лечения, обширным арсеналом лекарственных веществ.
По образному выражению Гуго Глязера, «медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма, без которого не может быть медицины».
Никогда не забудет благодарное человечество известных и неизвестных рядовых тружеников медицины, которые, рискуя своей жизнью, а иногда и погибая, способствовали раскрытию тайн и причин опаснейших болезней. И разве это не героизм, когда врачи ежедневно «без страха и упрека» лечат заразных больных, выезжая в эпидемиологические очаги? Можно по праву отнести к героям и тех медиков, которые посвятили всю свою сознательную жизнь выяснению причин и изучению методов борьбы с еще непобежденными заболеваниями. Не надо забывать, что их исследования не гарантированы успешным исходом. И несмотря на это эти люди отдают свою жизнь поискам, поискам вдохновенным и целеустремленным. Ибо поисковые исследования не менее необходимы, чем сами находки.
Хотим привести отрывок из рассказа С. Цвейга «Амок», в котором герой произведения -- врач -- говорит:
«В нашей практике часто бывают случаи, когда не знаешь, лежит ли на тебе долг... долг ведь не один -- есть долг перед ближним, есть долг перед самим собой, и перед государством, и перед наукой...
Где-то должен прекращаться этот долг... или может быть, как раз у врача он не должен кончаться?»
«Клятва» Гиппократа является наиболее известной и древней профессиональной клятвой врача. «Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств, наиболее хорошо выражающих долг и принципы:
1. обязательства перед учителями, коллегами и учениками,
2. принцип не причинения вреда,
3. обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия),
4. принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного,
5. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии,
6. принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам,
7. обязательство об отказе от интимных связей с пациентами,
8. обязательство личного совершенствования,
9. врачебная тайна (принцип конфиденциальности).
Профессия врача предъявляет к личности свои особые специфические требования. Посвятить себя профессии врача -- значит добровольно решиться на огромную, подчас мучительную самоотверженность в труде. Труд этот повседневный, тяжелый, но в то же время -- благородный, крайне необходимый людям. Повседневную врачебную деятельность, которая требует всей отдачи, отдачи всего себя, всех лучших человеческих качеств, можно назвать подвигом.
По окончании вуза молодые специалисты-врачи в своем большинстве распределяются в самые отдаленные районы страны, где им приходится подчас работать круглосуточно. Именно в таких нелегких условиях создаются благоприятные условия для реализации всех нравственных качеств молодого специалиста. В большинстве выпускникам по плечу трудные задачи. По окончании институтов подаются многочисленные заявления с просьбой направить на работу в те районы нашей Родины, где они необходимы. Жизнь медицинской науки -- борьба за жизнь человека. Она не знает ни покоя, ни отдыха. У нее нет ни праздничных, ни будничных дней, ни ночных, ни дневных часов. Болезнь с одинаковой легкостью может поразить младенца или убеленного сединой старца. Болезнь слепа, коварна и бездумна. Однако на ее пути стоит медицина с ее современными научными методами лечения, обширным арсеналом лекарственных веществ. По образному выражению Гуго Глязера, «медицина, которая служит человеку, слагается из искусства и науки, и над ними простирается чудесный покров героизма, без которого не может быть медицины».
Приступая к врачебной деятельности, врач обещает хранить врачебную тайну. Врачебная тайна уходит своими корнями в глубокую древность, в те времена, когда лечением больных занимались жрецы. Сам процесс лечения они приравнивали к религиозному культу. Все, что было связано с религией, жрецы сохраняли в глубокой тайне. Указание на соблюдение врачебной тайны можно найти во многих древних медицинских трудах. В Древнем Риме медицину иногда называли «Ars muta» -- «искусством молчания». Смысл этой поговорки не утратил своего значения и в наши дни.Врачебная тайна должна храниться до тех пор, пока это не представляет опасности обществу. У нас в стране настоятельно поддерживается тенденция в необходимости укрепления доверия к врачу и устранения всех причин, которые могут ослабить этот контакт. Необходимые гарантии о сохранении в тайне того, что может доверить больной врачу, являются теми факторами, которые способствуют своевременному обращению к врачу. Это помогает видеть больному во враче человека, стремящегося ему помочь.
Степень сохранения врачебной тайны со всей ответственностью ложится на совесть врача, и только он сам может решить, каковы пределы сохранения этой тайны. Имеется статья «Обязанность сохранять врачебную тайну». Сохранение врачебной тайны, говорится в ней, является одним из важнейших условий во взаимоотношениях врача с пациентом. «Врачи... не вправе разглашать ставшие им известными в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейной сторонах жизни больного». Однако, говорится далее, «....руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам -- по их требованию». В клятве врача России говорится:«умолчать о том, чтобы я ни увидел и ни услышал касательно здоровья и жизни людей, что не следует разглашать, считая это тайной» Врачам иногда разрешена «святая ложь», которая, по мнению С. П. Боткина, обеспечивает сохранение душевного равновесия, ибо давно известно, что, например, борьба с неврозом навязчивых состояний во много раз труднее и сложнее, чем лечение самого заболевания.
Врачам иногда разрешается отклонение на прямой вопрос больного и его родственников о диагнозе заболевания и его прогнозе. На такие вопросы И. А. Кассирский советует избегать прямого и натуралистического ответа: «смертельный исход», «умрет» и т. п. «Я всегда на вопрос о прогнозе отвечаю: «Болезнь серьезная, но мы будем лечить напряженно и долго». Вот что пишет в своей книге «Вопросы хирургической деонтологии» наш известный хирург Н. Н. Петров: «Умелому и доброжелательному объяснению верят, им утешаются и с ним легче умирают не только так называемые непосвященные лица, но и хирурги с громкими именами, когда они сами заболевают и превращаются в подавленных пациентов».
Вениамин Бушмелев
Врачебный долг или моральная необходимость современной медицины
Мы все живем в социуме, перед которым всю свою жизнь остаемся в долгу.
Долг - это чувство моральной необходимости выполнения своих обязанностей
по отношению к обществу, к другим людям, живущим в этом обществе.
В долге сосредотачиваются те нравственные требования, которые общество предъявляет к личности. В понятии долга следует выделять две стороны: формальное исполнение долга и осознанное отношение к своим должностным обязанностям.
С времен зарождения медицины она имела название – искусство врачевания. Несомненно, деятельность любого врача – это прежде всего искусство лечить больных, посему на плечах работника медицины всегда лежит тяжелый груз профессионального долга.
Долг врача включает в себя главный принцип врачебной морали - человеколюбие, ибо первостепенная роль долга в профессии врача обусловлена ценностью
здоровья и жизни людей.
В древние века врачебная мораль носила явно выраженный категоричный (императивный) характер.
Появилась специальная наука, названная медицинской деонтологией.
Эта наука в переводе с латинского (деон - долг, а сам термин – учение о должном профессиональном поведении врача) представила всю медицинскую
этику и, в том числе, профессиональную мораль врача, тем самым подчеркивая значение профессионального врачебного долга и обязанности
по отношению к больному, коллегам и обществу в целом.
Это моральное требование в начале было отражено в клятве Гиппократа, основанной на предписаниях, принятых древними медиками в качестве свода профессиональных этических норм.
Позднее свод должностных законов был отражен в Международной Женевской декларации и в других документах, в частности, клятве советского врача,
Медицинская деонтология - наука о должном, разрабатывает принципы поведения медицинского персонала, направленные на достижение максимального лечебного и оздоровительного эффекта посредством строгого выполнения медиками этических норм и правил поведения. Принципы поведения врача вытекают из сущности его гуманной деятельности. Поэтому недопустим бюрократизм и формальное бездушное отношение к больному человеку.
Основным, высшим принципом профессионального долга является принцип гуманизма. Наиболее отчетливо он должен проявляется в обязанностях врача по отношению к больному., будучи всегда быть готовым внимательно и заботливо оказать медицинскую помощь, врач обязан быть, индивидуально и вдумчиво подходить к каждому больному, проявлять при этом максимум творческой активности,
исходя не только из последних достижений медицинской науки и практики,
но и из принципов и норм профессиональной морали.
Соблюдение моральных норм является одной из необходимых сторон в деятельности любого специалиста, работающего с людьми. Все поступки и действия медицинского работника должны выступать, как должное.
Прямое нарушение профессионального долга врача – черствое, формальное отношение к пациенту. Врач всегда должен помнить, что вера больного в успех лечения, доверие его к медицинскому персоналу играют часто не меньшую роль в выздоровлении, чем применение новейших лекарств и оборудования.
Выдающейся психотерапевт академик В.М. Бехтерев подчеркивал, что если больному после разговора с врачом не становится легче, это - не врач. Он должен тактично и умело мобилизовать физические и душевные силы больного на борьбу с его болезнью, побудить веру в выздоровление чутким отношением, словами успокоения, утешения и ободрения. В связи с чем Антон Павлович Чехов всегда подчеркивал, что «профессия врача - подвиг, она требует самоотверженности, чистоты души и чистоты помыслов».
Легендарный целитель далекого прошлого Гиппократ в своих заветах оставил запись: «Врач - философ, он равен богу. Да и немного, в самом деле, различия между мудростью и медициной, и все, что имеется для мудрости, все это есть
и в медицине, а именно: презрение к деньгам, совестливость, скромность, простота в одежде, уважение, решительность, опрятность, изобилие мыслей, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку, отрицание суеверного страха «перед Богами», божественное превосходство».
Все это оказалось предметом медицинской деонтологии, в которой главным образом являются вопросы разработки этических норм и правил поведения медицинского работника при его общении с больными. А выдающийся хирург Н.И. Пирогов IXX века считал, что «под термином медицинская деонтология должны разуметь учение о принципах поведения медицинского персонала. Нормы и принципы врачебной деонтологии и этики могут верно ориентировать медицинского работника в его профессиональной деятельности только в том случае, если они не произвольные, а научно обоснованы. Только тогда они будут теоретически осмысленными и найдут широкое признание».
Кроме того, врачебный долг подразумевает принцип передачи знаний, умений и нравственных начал от Учителя - ученикам, что делает врача звеном единой цепи врачебных поколений. В зависимости от того, какой след оставит после себя каждый медицинский работник, в значительной степени определяется тем, чему научился он от своих предшественников. От этого принципа зависит и то, что он сможет сделать и сумеет создать нового, чтоб передать свои знания и умения, идущим за ним последователям. Не удивительно, что в свое время австрийский клиницист Гуго Глязер написал такие строки: «Ссылка на слова учителя - не ошибочный консерватизм, а основа знаний врача».
Каждый из врачей должен знать и помнить своих Учителей, ибо для познающего науку врачевания очень важно понять чему учат, как учат, и кто учит. Считаю, что для врача, так же как для любого человека, настоящих Учителей с заглавной буквы, может быть несколько, при условии, что настоящего Учителя определяет нравственная чистота, деловитость, бескорыстие и здравые помыслы.
Как известно преемственность - это не только подготовка к новому этапу развития, но безусловное сохранение необходимого и целесообразного старого, когда новое, сменяя старое, сохраняет в себе его элементы.
В обществе преемственность означает передачу и усвоение социальных и культурных ценностей от поколения к поколению, от формации к формации.
В медицине она означает сохранение совокупности существующей в клинике традиций врачевания. Во многих клиниках традиции вырабатываются на основе многолетнего опыта ее наработок. Ни одна идея не рождается на ровном месте. Она пришла на основе опыта наших предшественников или товарищей по работе - старших и младших. Зачастую некоторые люди, становясь специалистами, переоценивают свою личность и порой забывают, что многим обязаны своим родителям, учителям и наставникам. А заслуга наша гораздо скромнее - чтить память учителей и ценить наработки, которым нас учили.
Иными словами, профессиональная мораль поступит так, как велит долг человека и гражданина, как требует социалистическая мораль. Чувство долга в этом случае становится внутренним мотивом поведения медработника. Высшим судьей при осознанном исполнении долга выступают его совесть, самосознание, убежденность, внутреннее отношение к моральным требованиям социалистического общества. Этим заветам и этико-деонтологическим принципам полностью соответствовала отечественная земская и советская медицина.
В настоящее время в связи с идущей реформацией в здравоохранении и переход финансирования медицины из бюджетной полностью в страховую модель, все этические и деонтологические принципы медицины, в том числе клятва Гиппократа и советского врача, превратились в профанацию и сплошное осквернение святыни.
В условиях современной страховой медицины все средства на лечение пациентов, в том числе средства на содержание медицинских организаций, поступают из одного источника, через систему обязательного медицинского страхования.
Теперь медицинские учреждения вынуждены расширять перечень платных услуг и перейти на частичную окупаемость своей деятельности. Появилось несметное количество коммерческих и частных клиник, где зачастую за нарушение медицинской деонтологии никто не несет ответственности.
В связи с реорганизацией больше всех пострадало здравоохранение в сельской местности. Повсеместно возникли одни и те же проблемы - закрытие участковых больниц и ФАПов, уничтожение круглосуточных стационаров, перевод медобслуживания в поликлиники и в домашние условия.
Это привело к увеличению стоимости и недоступности бесплатных медицинских услуг, хотя чиновники от медицины твердят, что реформация медицинских услуг направлена на улучшение и повышение качества медицинского обслуживания граждан.Все эти реформации в здравоохранении вызывают негативное отношение граждан. Это хорошо видно потому, как в сегодняшних СМИ настоящее состояние медицины стало постоянным предметом атак и средством битья по чиновничеству и медицинских работников. В них выражено подлинное отношение власти к людям и их проблемам.
Рецензии
Ах! Как бы хотелось высказаться по
поводу современной медицины.Какая
там клятва Гиппократа?! Благодарна
Господу, что в мои 78 лет я еще не
зависаю в больницах (ТЬФУ!ТЬФУ!).
Молю Господа только об одном - пос-
лать легкую смерть, минуя больничные
палаты.
Вениамин Александрович! Хочу получить
небольшую консультацию, как у большого
практика и хирурга.(Мою страницу посе-
щает много врачей, но доверия больше
земляку).У меня больна собачка. Той-
терьерчик. Лечу уже который год. Вете-
ринар поставила диагноз - доброкачест-
венная опухоль.Удалению не подлежит:со-
бачке 11 лет, больное сердце. Сказали,
что не выдержит наркоза.
Буквально два дня назад я была в боль-
нице и высказала "крамольную" мысль,
что у собачки никакая не опухоль, а обы-
чная паховая, двусторонняя грыжа. Она
очень тяжело рожала. Врач, наблюдающая
ее несколько лет, была вынуждена со мной
согласиться.(Прощупала, сделала УЗИ, впра-
вила грыжу). Сказала, что придется так и
доживать.
У меня к Вам вопрос.Как Вы думаете, можно
ли сделать операцию под местным наркозом?
Я полагаю, что эта операция не представля-
ет особой сложности. Может быть, сделают
в мед. академии?(Другой моей собачке уда-
ляли там гематому.Давно.)
Грыжа мешает ей ходить. Так хочется прод -
лить жизнь любимому существу.
Извините за беспокойство.
С уважением!
Ответ Фаине
Дорогая Фаина, большое спасибо, что посетили мои странички. Прошу прощения, что своевременно не могу ответить на Ваше письмо в связи с недугом. Более двух недель находился на стационарном лечении. Из текста Вашего письма понял, что Вам нет необходимости обращаться в современные лечебные учреждения, посему весьма рад. Не дай Бог никому!!!.
Еще раз убедился, что в настоящее время лечиться стационарно в условиях неврологических отделений таким «великовозрастным слеротикам», подобным мне, необходимо иметь «железобетонное здоровье» и « панфило-гвардейскую стойкость».
Посему с ответом на ответы на поставленные Вами в письме вопросы, извините, буду краток. Что физически смогу - отвечу.
На вопрос об обезболивании: Есть общее и местное. Любой наркоз - есть общее обезболивание любым наркотическим средством, вводимым или через дыхательные пути или кровеносное русло.
Насчет вашего горя - хворающего песика. Ничего нет проще ответа. Прочитайте внимательно статью об эфтаназии. Ею отлично владеют ветеринары.
Что смог, то накарябал.
С уважением. Ваш В.Б.
Уважаемый Вениамин Александрович!
Искренне сочувствую Вам по поводу Вашего недомогания.
Пожилые люди - это обуза для правительства и лечебных
учреждений. Но Вы-то -СВОЙ! ЗАСЛУЖЕННЫЙ! Столько сде-
лавший для людей. Ваши коллеги, эскулапы (по моим по-
нятиям) должны окружить Вас максимумом внимания. Это
нас пенделяют, как могут.Ох! сколько у меня обиды на
врачей за маму, за сына, за брата. За брата, за кото-
рым (85 лет)я ухаживаю уже 10 лет, переехав из Ижевска
в Чайковский. Он не видит(почти), не слышит (почти).
Не выходит из дома(после инсультов). Абсолютно беспо-
мощный.Ох, как плохо быть пожилым...
А собачка моя умерла. Я вынуждена была ее усыпить. Те-
перь еле вылажу из гиперт. криза. Плачу каждый день.
Уже десять дней.
Будьте здоровы, дорогой Вениамин Александрович, доро-
гой земляк!
С уважением и любовью!